15 de Janeiro de 2017

Como escolher seu plano de saúde?

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A contratação de um plano de saúde é uma decisão séria que precisa ser tomada com muito conhecimento e segurança. Nesse momento, comumente o beneficiário não está doente e assina o serviço como prevenção. No momento de usar é que as pessoas descobrem as limitações e a falta de cobertura a exames e serviços que não imaginavam um dia precisar. Para ajudar na hora da contratação, conversamos com a advogada especialista em Direito do Consumidor, Tatiana Viola de Queiroz, da Nakano Advogados Associados sobre o que se deve observar para assinar o contrato. Cuidados préviosEm primeiro lugar, é preciso verificar se o plano oferecido é coletivo ou individual/familiar.

Os planos coletivos são intermediados por empresas, sindicatos ou associações de caráter profissional, enquanto os contratos individuais ou familiares são negociados diretamente entre consumidor e operadora de plano de saúde.“A contratação de planos coletivos intermediados por associações ou sindicatos com os quais o consumidor não tem uma relação de confiança é arriscada”, diz a especialista. “A intermediação por pequenas empresas ou grupos pequenos também é um risco, pois não há como ter qualquer poder de negociação com a operadora para resolver conflitos relacionados aos reajustes e a casos de cancelamento do contrato, por exemplo”.

Hoje em dia, no entanto, é cada vez mais difícil encontrar planos individuais, por isso cuidado redobrado! Também é preciso:verificar se a operadora possui registro na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e se a operadora está sob direção fiscal ou técnica, o que indica que ela tem problemas administrativos e/ou financeiros. Para isso, acesse o site www.ans.gov.brou consulte pelo telefone 0800-701 9656; ler o contrato antes de assiná-lo;exigir uma cópia e a lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios (a relação faz parte do contrato), pois as informações e “promessas” do corretor obrigam a operadora a cumpri-las, uma vez que este profissional representa a empresa; pedir para o corretor escrever os benefícios prometidos que não constam do contrato, caso ele prometa algum; pedir o número de registro da operadora e do plano na ANS. Em Informações e avaliações de operadorasno site da ANS, é possível conferir esses dados, conhecer o desempenho dessa operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS e a posição dela no ranking das empresas de planos de saúde que mais recebem reclamações de seus consumidores.

Sobre os preços, a advogada diz que os preços iniciais podem ser fixados livremente pelo mercado. Dessa forma, para avaliar o preço do plano e a adequação à sua necessidade e de sua família, o consumidor precisa considerar: a cobertura assistencial (o que será atendido pelo plano); a abrangência geográfica (municipal, regional, estadual, nacional ou internacional); a rede credenciada/referenciada (quais hospitais, laboratórios e consultórios médicos poderão ser utilizados). Outras questões importantes: Carência – O contrato pode impor carências – prazo em que o consumidor não pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Em geral, o período menor é para consulta e exames mais simples.

As carências dos demais serviços são longas.Na escolha, devem ser levados em conta os preços e reajustes (inclusive por faixa etária), as necessidades e características de toda a família (como ocorrência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil etc); Levar em conta que a oferta de mais ou menos serviços também está ligada ao tipo de plano contratado: referência, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia. Para mulheres“As mulheres, especialmente acima dos 50 anos devem tomar todos esses cuidados já mencionados, mais a questão dos preços e aumentos pela faixa etária”, orienta Tatiana.

Segundo ela, o reajuste da mensalidade de planos de saúde por mudança de faixa etária fere, acima de tudo, o Estatuto do Idoso (lei 10741/03).“Em seu artigo 15, parágrafo 3º, está vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Além dele, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também possui artigos que vão contra o reajuste, o que torna a prática abusiva, e, portanto, nula”, afirma.O assunto também é regulamentado pela resolução 63 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define os limites a serem respeitados para a adoção de preço por faixa etária nos planos privados de saúde contratados a partir de 2004.

Nesse caso, não pode haver aumento a partir dos 60 anos. “No entanto, antes de atingir essa idade, o consumidor pode sofrer aumento por mudança de faixa etária”, explica a advogada. Não aceitamos idososEmbora seja proibido por lei (art. 3º, IV da Constituição Federal, art. 39, IX do Código de Defesa do Consumidor e art. 14 da Lei 9.656/98 – este último dispositivo legal se aplica exclusivamente aos planos de saúde firmados a partir de 1999), algumas operadoras não aceitam idosos em seus planos. Nesse caso, vale procurar um advogado.

A mesma coisa vale para as chamadas exclusões por doenças e lesões preexistentes. “Do ponto de vista médico, esse conceito não tem nenhum fundamento, pois em grande parte das situações é impossível determinar o momento exato do surgimento de uma doença”, diz Tatiana. Na lei, elas estão definidas como sendo aquelas que o usuário do plano de saúde tem conhecimento de ser portador no momento da assinatura do contrato.Nos planos contratados a partir de 1999, para saber se o consumidor tem doenças ou lesões preexistentes, a operadora exige, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. Trata-se de um formulário que deve ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se são portadores de doenças e/ou lesões. “Se o consumidor não tiver conhecimento, a doença não pode ser considerada preexistente”, alerta a advogada.

No caso de declaração de alguma doença ou lesão preexistente, a pessoa ficará sujeita à “cobertura parcial temporária”, que consiste em uma carência de dois anos para inúmeros procedimentos relacionados, entre eles cirurgias, internação em leitos de alta tecnologia, exames caros, procedimentos de alta complexidade, entre outros constantes em lista elaborada pela ANS. Neste caso, o usuário paga, durante os dois primeiros anos de carência, o mesmo valor da mensalidade de uma pessoa que não tem doença preexistente.

Fique de olho nos aumentos abusivos“Os idosos consumidores de plano de saúde coletivos podem questionar judicialmente a validade dos porcentuais impostos pelos seus convênios médicos, requerendo que o aumento seja limitado ao autorizado pela ANS”, orienta Tatiana.Ela diz que, além de conseguirem na Justiça a declaração de nulidade do aumento, os consumidores idosos podem conseguir a devolução dos valores que pagaram em abusividade pelos últimos 10 anos. “Se um consumidor com 70 anos de idade teve seu plano de saúde coletivo aumentado desde quando tinha 60 anos, pode pleitear na Justiça a diferença que pagou acima dos limites fixados pela ANS, pelos últimos 10 anos”.Pela lei 9.656/98, está estabelecido que o contrato deve indicar com clareza os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias (artigo 16, XI). “Se assim não for, o aumento é considerado abusivo pelo Poder Judiciário”, afirma a especialista.Com tantas variáveis, o mais seguro é que um advogado seja consultado antes da assinatura do contrato. “Isso pode evitar maiores problemas posteriores, inclusive, evitando a assinatura de um contrato desvantajoso para o consumidor”, orienta.

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